Wykład 1a — Rys historyczny psychologii klinicznej i podstawy praktyki opartej na dowodach

Przedmiot: Psychologia kliniczna i zdrowia

Streszczenie

Historia traktowania zaburzeń psychicznych

Wykład rozpoczyna się od rysu historycznego, którego celem nie jest sama wiedza o przeszłości, lecz lepsze zrozumienie teraźniejszości. Dawniej osoby z zaburzeniami psychicznymi lądowały na ulicy lub w przytułkach, zakuwane w łańcuchy, a ich stan traktowano jako defekt moralny lub grzech — ktoś musiał sobie na to „zasłużyć". Przełomem był Pinel (Francja, przełom XVIII/XIX wieku), reformator psychiatrii — z zawodu pisarz, nie lekarz — który po tym, jak jego przyjaciel zachorował (depresja), zorientował się, że coś jest nie tak. Zostawszy dyrektorem szpitala, zaczął uwalniać chorych z łańcuchów. Podobne reformy prowadzono też w Stanach Zjednoczonych.

Cały XIX wiek to próby znalezienia metod leczenia. Stosowano upuszczanie krwi, przeczyszczanie i magnetyzm — co paradoksalnie było postępem względem wcześniejszego traktowania choroby jako defektu moralnego, bo zdejmowało z chorego odpowiedzialność. Psychiatrzy zajmujący się ciężko chorymi byli wysyłani do odosobnionych zakładów, z dala od ludzi, i nazywano ich alienistami. Mieli niewiele metod, byli gorzej traktowani niż inni specjaliści (zwłaszcza neurolodzy) — i tak było zarówno w Europie, jak i w Stanach.

Freud i awans psychiatrii

Początkowo środowisko psychiatryczne zignorowało Freuda (psychoanalizę przyjęli najpierw psycholodzy). Sytuacja zmieniła się, gdy psychiatrzy zorientowali się, że psychoanaliza pozwala im wyjść z zakładów i przytułków do pięknych klinik i prywatnych gabinetów — podniosła ich status i była opłacalna. Ponieważ nie było wtedy leków, uznali, że „rozmowa jednak trochę działa", i zaczęli zajmować się nie tylko ciężkimi przypadkami (mania, schizofrenia), ale też pacjentami „znerwicowanymi". Tak tradycja psychoterapeutyczna na stałe zadomowiła się u psychiatrów — stąd historyczne (i nie tylko) uzasadnienie, dlaczego psychiatra może być psychoterapeutą. Później pojawiły się leki i psychiatria poszła bardziej w stronę biologiczną, a psychoterapia stała się dodatkiem.

Narodziny psychologii klinicznej

Pierwsze nurty psychologii to: nurt eksperymentalny (laboratorium Wundta — badał czas reakcji, percepcję, uwagę, nie zajmował się praktyką kliniczną), nurt pragmatyczny (Witmer — założył w Stanach pierwszą klinikę psychologiczną, diagnozował dzieci, opisał chłopca z czymś, co dziś nazwalibyśmy dysleksją, próbował pomóc i zrobił ewaluację) oraz nurt kliniczny (Freud — studia przypadków, praktyk skupiony na jednostce). Te trzy nurty idealnie się łączą i nie należy robić konkursu, „kto wygrywa".

Termin „psycholog kliniczny" oraz odpowiednia sekcja (12. Oddział / 12. Dywizja APA) ukształtowały się w pierwszej połowie XX wieku. Przełomowy był okres po II wojnie światowej (i po wojnie w Wietnamie), gdy wracający z PTSD żołnierze sprawili, że psychologów zaczęto włączać do oddziaływań obok psychiatrów. Powstał wówczas system kształcenia psychologów klinicznych. PTSD jako termin wpisano do DSM dopiero w 1980 roku (DSM-III) — wcześniej z powodów politycznych nie chciano go uwzględniać, by nie ujawniać negatywnych konsekwencji wojny. Spitzer zrewolucjonizował DSM, kategoryzując zaburzenia według wyraźnych kryteriów objawowych, zamiast wcześniejszego, „psychoanalitycznego" opisywania. 12. sekcja APA gromadziła dowody na skuteczność terapii psychologicznych i je promowała, co budziło kontrowersje, bo terapie były mocno zmanualizowane (protokoły). W reakcji powołano sekcję 29 (psychoterapii), badającą rolę relacji terapeutycznej, a w 2005 r. opracowano wytyczne, co należy badać.

Ścieżka kształcenia psychologa — Polska vs świat

Kluczowa teza wykładu: problemu „terapii psychologicznej" nie da się zrozumieć bez kontekstu ścieżki kształcenia. W krajach anglosaskich (USA, Wielka Brytania, Irlandia, Australia) psycholog uzyskuje uprawnienia dopiero po ok. 8–13 latach intensywnego kształcenia (magisterka, praktyka jako asystent psychologa, doktorat ze ścisłą superwizją, w USA dodatkowo rok stażu i egzamin państwowy, często uprawnienia na konkretny stan). Tam idzie się na konkretną psychologię (kliniczną, edukacyjną itd.) i pracuje tylko w tym obszarze. W Polsce same studia (5 lat, magisterka) dają uprawnienia, co jest absolutnie nietypowe — Polska nie spełnia nawet norm europejskich (które wymagają co najmniej roku stażu). U nas „robimy wszystko do wszystkiego".

Co może psycholog po studiach

Nie wychodzimy z przekonaniem, że psycholog „nic nie może". Psycholog może: prowadzić psychoedukację, krótkie spotkania, interwencję kryzysową, konsultacje psychologiczne oraz diagnozę — ale tylko dymensjonalną/obszarową (psychologiczną), a nie nozologiczną. Diagnozy nozologicznej (zero-jedynkowej: „jest albo nie ma" zaburzenia, np. ADHD, depresja, OCD) psycholog stawiać nie może. Prowadząca podkreśla, że diagnoza dymensjonalna nie jest gorsza — pokazuje, jak człowiek funkcjonuje w różnych obszarach, nad czym może pracować i co zaakceptować, podczas gdy sama „naklejka" nozologiczna mówi niewiele. DSM i ICD-11 też idą w stronę obszarów (zwłaszcza w osobowości). Ostrzeżenie: nie wolno specjalizować się w jednym zaburzeniu od razu po studiach — nie da się diagnozować ADHD bez dobrej znajomości OCD, depresji czy schizofrenii, bo diagnoza wymaga różnicowania. Padło też przeciwwskazanie do mnożenia kosztownych „kwalifikacji" do rzeczy, które nie istnieją (np. „uprawnienia do TUS" — czegoś takiego nie ma) — lepiej uczyć się przez staże, praktykę i współpracę w zespole.

Trzy filary praktyki i pojęcia EBP

Praktyka opiera się na trzech filarach: (1) dowody naukowe (stąd potrzeba statystyki i metodologii — psycholog musi umieć wyszukać w Google Scholar skuteczność danego działania), (2) doświadczenie kliniczne oraz (3) wartości, kultura i potrzeby pacjenta (pacjent to nie statystyka — nie wolno na siłę dopasowywać go do schematu). Skróty: EBPP to szerokie pojęcie obejmujące całość działania psychologa (w tym dobór rzetelnych testów, narzędzi, ewaluację, diagnozę). Wewnątrz mieszczą się EST (Empirically Supported Treatments — konkretne terapie przebadane naukowo, skrót rzadko spotykany) oraz najczęściej używany w literaturze i mediach EBP (Evidence-Based Practice).

Efficacy vs effectiveness

Nie każde badanie jest takie samo. W języku polskim istnieje jedno słowo „skuteczność", ale rozróżnienie jest istotne: - Efficacy (skuteczność laboratoryjna) — badania w bardzo kontrolowanych warunkach (uczelnia, instytut), z wąskimi kryteriami włączania i licznymi kryteriami wyłączającymi (np. wyłącza się osoby w kryzysie, w manii, z zaburzeniami psychotycznymi, ze współwystępującymi ciężkimi zaburzeniami). Grupa jest „czysta" i jednorodna, a uczestnicy bardzo zmotywowani — nie odzwierciedla to realnego życia. Tu sprawdza się przede wszystkim, czy coś w ogóle działa. - Effectiveness (skuteczność praktyczna) — badania w środowisku klinicznym (np. szpital), gdzie pacjenci są zróżnicowani (różny wiek, choroby współwystępujące, różna motywacja). Często porównuje się badane oddziaływanie z TAU (treatment as usual — leczenie jak zwykle), też z randomizacją. To życiowa odpowiedź na idealistyczne efficacy; pyta się tu, w jakich warunkach i na kogo coś działa.

Logika badań: najpierw w kontrolowanych warunkach sprawdza się efficacy (czy działa), a dopiero potem effectiveness (czy działa w realnej praktyce). Bywa też, że gdy istnieją już wcześniejsze dane, od razu prowadzi się badanie effectiveness. Współczesny kierunek to nie tylko „czy działa", ale „na kogo i w jakich warunkach".

Współczesne podejścia terapeutyczne

Prowadząca przedstawia spektrum sposobów pracy: terapia ściśle wg protokołu (od A do Z), terapia oparta na konceptualizacji (formulation-based — długi wywiad, szukanie mechanizmów wywołujących i podtrzymujących, model biopsychospołeczny; częsta w Wielkiej Brytanii i w Polsce), terapia oparta na procesach (wykorzystanie znanych mechanizmów dopasowanych do mapy trudności osoby — np. trening relaksacyjny, restrukturyzacja poznawcza, problem solving, wzmacnianie, modelowanie) oraz najnowsze, wciąż eksperymentalne podejście network analysis (komputerowa analiza sieci: dane od osoby przetwarza się w programie, który pokazuje węzły — centralną trudność i jej powiązania). Współczesny nurt to badanie wspólnych mechanizmów różnych nurtów, a nie pytanie, czy „całe CBT" lub „cała psychodynamiczna" działa. W badaniach stosuje się też podejście z fazą pilotażową i zbieraniem informacji zwrotnej od uczestników w celu modyfikacji protokołu.

Kontekst polskiej ustawy

Wykład odnosi się do aktualnej („gorącej") sytuacji prawnej. W polskiej ustawie nie ma słowa „terapia" — usunięto zarówno „działania psychoterapeutyczne", jak i „terapię psychologiczną". Pozostała „pomoc/wsparcie psychologiczne", opisane jednak tak, jakby były psychoterapią (mowa o usuwaniu zaburzeń). Brak terminu „terapia psychologiczna" otwiera pole do interpretacji (doktryny i orzecznictwa). Prowadząca wskazuje, że psycholog kliniczny (po 4 latach specjalizacji, tysiącach godzin stażu, setkach studiów przypadków) nie zyskuje formalnie dodatkowych uprawnień ani prawa do prowadzenia psychoterapii — co uznaje za absurd. Praktycznie niewiele to zmienia, bo studia i tak nigdy nie dawały prawa do psychoterapii; bezpieczne pozostają konsultacje i wsparcie psychologiczne.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt